De inspiratie BowTies ontwikkeld binnen dit project zijn gebaseerd op de 10 thema’s van de VMS Praktijkgidsen. Deze aanpak is gekozen vanwege de relevante onderwerpen, wetenschappelijke basis en herkenbaarheid van de praktijkgidsen. Klik hier om naar de website van VMS zorg te gaan, voor meer informatie of om de praktijkgidsen te downloaden. Voor elke praktijkgids zijn één tot vier inhoudelijk verschillende BowTies ontwikkeld om de onderwerpen in de gids te kunnen dekken. Deze BowTies zijn in verschillende versies gemaakt, die aangeduid worden met 'Kern', 'Gids' en 'Extra'.

Kern:  Deze versie van de BowTie bevat alleen het Gevaar, de Kritieke Gebeurtenis, Bedreigingen en Consequenties. Deze BowTie bevat geen barrières. Ziekenhuizen kunnen dit skelet gebruiken om hun eigen barrières in te vullen.
Gids: Deze versie van de BowTie bevat alle elementen van het BowTie-Diagram en is volledig gebaseerd op de praktijkgids. Elke barrière bevat een verwijzing naar de betreffende praktijkgidspagina waarop deze is vermeld.
Extra: Deze versie van de BowTie is een kopie van de 'Gids' versie, met daarbij toevoegingen die niet in de praktijkgids genoemd worden maar logischerwijs in het diagram voor zouden kunnen komen. Uiteraard zijn nog veel andere toevoegingen of aanpassingen mogelijk, afhankelijk van het ziekenhuis of de ziekenhuisafdeling waar de BowTie betrekking op heeft.

 

Alle BowTies komen in de versie 'Kern' en 'Gids' voor. Een aantal BowTies hebben ook een versie 'Extra'. Klik hier om de BowTies te bekijken.

 

Lijst van BowTies per praktijkgids

   
Voorkomen van wondinfectie na operatie
  1. Patiënt opereren - Post-operatieve wondinfectie
Voorkomen lijnsepsis en behandeling
  1. Toepassen van centraal veneuze katheter (CVK) - Lijnsepsis (infectie van intravasculaire katheter)
Vitaal bedreigde patiënt
  1. Behandeling van vitaal bedreigde patiënt - Inadequate of vertraagde behandeling vitaal bedreigde patiënt
Medicatieverificatie bij opname en ontslag
  1. Medicatieverificatie bij overdracht tijdens opname - Gebruikte medicatie komt niet overeen met data in ZIS
  2. Medicatieverificatie bij overdracht tijdens ontslag - Incorrecte informatie over medicijngebruik bij betrokkenen
Kwetsbare ouderen
  1. Ziekenhuis-opname kwetsbare oudere (>70 jaar) - Patiënt ontwikkelt delirium
  2. Ziekenhuis-opname kwetsbare oudere (>70 jaar) - Patiënt valt
  3. Ziekenhuis-opname kwetsbare oudere (>70 jaar) - Patiënt raakt (verder) ondervoed (door te weinig voedselinname)
  4. Ziekenhuis-opname kwetsbare oudere (>70 jaar) - Patiënt ontwikkelt vermijdbaar functieverlies
Vroege herkenning en behandeling van pijn
  1. Behandeling van patiënt met pijn - Vertraging in adequate bestrijding van pijn
High Risk Medicatie Parenteralia
  1. Klaarmaken (VTGM) van parenteralia (exclusief cytostatica) - Parenteralia niet volgens de regels en/of recept klaargemaakt
  2. Toedienen van parenteralia (exclusief cytostatica) - Parenteralia niet volgens de regels en/of het recept toegediend
Verwisseling van en bij patiënten
  1. Patiënt opereren - Onjuiste interventie toegepast
Optimale zorg bij Acute coronaire syndromen
  1. Behandeling van patiënt met acuut coronair syndroom - Vertraging in adequate behandeling

Voorkomen nierinsuffiënctie bij gebruik jodium-houdende contrastmiddelen

  1. Toepassen van intravasculair jodium-houdende contrastmiddelen (exclusief IC patiënten) - Nierinsufficiëntie